L’INTERVENTION

LE PTR (Prevent-Teach-Reinforce): UN PROGRAMME EFFICACE POUR LA GESTION DES PROBLÉMATIQUES COMPORTEMENTALES ET SOCIOÉMOTIONNELLES

Développé aux États-Unis, le Prevent-Teach-Reinforce (PTR)^1-3 propose un cadre d’évaluation et d’intervention à la fois structuré (dont les étapes peuvent être appliquées de façon standardisée) et individualisé (adapté à la situation des familles, de l’enfant et des intervenants). Ce programme vise à intervenir sur les problématiques comportementales et socioémotionnelles (PCS) susceptibles d’interférer avec le fonctionnement, les apprentissages et l’intégration scolaire et sociale des jeunes enfants.

Plusieurs études ont montré l’efficacité du programme PTR dans la diminution des PCS ainsi que dans l’augmentation de divers comportements et l’apprentissage de diverses habiletés favorisant le développement de l’enfant, son intégration et sa qualité de vie dans différents contextes (école, milieux éducatifs préscolaires, milieu familial) aux États-Unis^4-8. Malgré l’existence de ces données probantes, ce programme prometteur n’a jamais été évalué en contexte d’intervention précoce spécialisée dans lequel des éducateurs spécialisés agissent comme facilitateurs du programme.

Les meilleures pratiques actuelles en termes d’intervention dans le domaine des troubles du spectre de l’autisme (TSA) et de la déficience intellectuelle et les données probantes sur la gestion des PCS soutiennent l’utilisation de stratégies basées sur l’analyse appliquée du comportement⁹ dont les programmes d’intervention découlant du Positive Behavior Support ou soutien au comportement positif en français¹⁰. Ce modèle met l’accent sur la promotion de la qualité de vie de la personne, de sa famille et de son entourage, ainsi que sur la collaboration entre les différents milieux de vie. Il permet ainsi de planifier des interventions visant des objectifs individualisés, fonctionnels et adaptés aux besoins et aux caractéristiques de la personne. En ce qui a trait aux stratégies concrètes utilisées, ce modèle s’appuie sur les principes de l’analyse appliquée du comportement et sur l’apprentissage de comportements sociaux appropriés, contrairement aux modèles centrés exclusivement sur la diminution des comportements problématiques. Pour ce faire, on utilise l’évaluation fonctionnelle du comportement, soit différentes procédures systématiques permettant d’identifier la ou les fonctions des comportements problématiques, en vue de sélectionner des stratégies d’intervention ciblées et cohérentes avec les besoins et les caractéristiques particulières de la personne. Ce modèle inclut aussi une démarche systématique de prise de données sur l’évolution des interventions et des apprentissages, afin de soutenir la prise de décision, de valider l’efficacité des stratégies déployées et de bien communiquer les informations entre les membres de l’équipe.

Le programme PTR cherche à enseigner des habiletés et des comportements alternatifs socialement appropriés. Il favorise des interventions visant l’amélioration de la qualité de vie de l’enfant et de son entourage tout en tenant compte du contexte dans lequel les PCS se présentent. Il propose une démarche structurée et des étapes précises qui peuvent être implantées dans plusieurs contextes familiaux et éducatifs. Il tire également profit de l’individualisation des stratégies d’intervention. Ces dernières sont adaptées aux fonctions des comportements de l’enfant et aux priorités des familles et partenaires de l’intervention. Son intervention à la fois structurée et individualisée fait du PTR un programme facile à utiliser pour les services spécialisés en déficience intellectuelle, trouble du spectre de l’autisme et déficience physique. Il permet la mise en place d’interventions qui répondent aux situations différentes des enfants, familles et services.

Le PTR est actuellement disponible en trois versions: 1) pour aider à la gestion des comportements pour les enfants et les adolescents d’âge scolaire¹; 2) pour aider à la gestion des comportements des enfants en milieu familial³ ; 3) pour aider à la gestion des comportements des enfants d’âge préscolaire en milieu de garde ou en milieu éducatif (PTR for Young Children; PTR-YC)². Ainsi, le PTR-YC est adapté aux besoins des enfants d’âge préscolaire et son curriculum est conçu spécifiquement pour soutenir les interventions dans les milieux de la petite enfance en tenant compte des caractéristiques particulières des enfants et de leur développement.

Un programme cohérent avec les services déjà en place

À travers la province, les centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) et les centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS) offrent des services d’intervention comportementale précoce aux enfants d’âge préscolaire ayant un TSA. Ces interventions sont elles aussi fondées sur l’analyse appliquée du comportement, ce qui rend l’implantation du PTR-YC cohérente avec le programme déjà offert en petite enfance. Le PTR-YC peut également être offert aux familles participant à des programmes moins intensifs (moins de 20h par semaine), afin de rejoindre un plus grand nombre de familles. Le PTR-YC est offert également aux enfants, familles et équipes d’intervention dans différents contextes de défis ou de problématiques chez les enfants. Il a été évalué pour la gestion de PCS chez les enfants tout-venant ainsi que chez ceux présentant des troubles d’apprentissages, des troubles neurodéveloppementaux et des troubles de comportement ou de la conduite. Il peut ainsi être offert aux familles dont l’enfant présente différents diagnostics ou encore chez l’enfant ayant un développement typique, mais présentant des PCS. Il répond ainsi au besoin des milieux d’intervention d’avoir accès à des outils d’évaluation et d’intervention qui peuvent être utilisés pour plusieurs types de clientèles.

Le PTR-YC est un programme consigné dans un manuel qui propose des outils d’évaluation et des stratégies d’intervention individualisées et faciles à utiliser. Ces stratégies ciblent tant les antécédents des PCS (composante prévenir) que l’enseignement de comportements alternatifs (composante enseigner) et le renforcement de ces derniers (renforcer). Il permet à une équipe multidisciplinaire (membres de l’administration, enseignants, éducateurs, intervenants, parents, etc.) chapeautée par un superviseur formé en analyse appliquée du comportement de développer une intervention individualisée, ciblée et adaptée à la fonction des PCS. À ces personnes peuvent s’ajouter d’autres intervenants du milieu ou toute personne côtoyant l’enfant dans son quotidien. Les membres de l’équipe d’intervention sont invités à participer à chacune des rencontres hebdomadaires prévues au processus clinique et à s’engager pour la totalité du processus d’une durée de 8 à 12 semaines.

Les conditions gagnantes du programme reposent sur différents facteurs, dont l’utilisation de stratégies préventives basées sur les bonnes pratiques, le respect des expertises de chacun des membres de l’équipe, l’inclusion et l’implication de la famille ainsi que l’utilisation d’un langage positif et égalitaire entre les membres. Ces conditions permettent de renforcer la collaboration, d’accroitre l’efficacité des interventions auprès de l’enfant et de favoriser le bien-être et la qualité de vie de toute l’équipe. La famille joue un rôle central dans ce programme. En effet, les interventions spécialisées sont développées pour appuyer les connaissances et les habiletés d’intervention des parents et des autres membres de la famille. Parallèlement, cette participation facilite le développement de relations positives entre la famille et l’équipe d’intervenants.

Le PTR-YC permet dans un premier temps une meilleure gestion des PCS qui nuisent aux interventions mises en place dans les équipes spécialisées, qui freinent l’intégration de l’enfant en milieu de garde et qui peuvent aussi compliquer la situation des familles. Dans un deuxième temps, le programme facilite la collaboration des différentes parties prenantes à travers le suivi des étapes d’implantation. Cette collaboration permet aussi de mettre à profit les expertises différentes de ces personnes. Dans un troisième temps, le programme est conçu pour agir sur différents facteurs liés à l’adaptation et à la qualité de vie de tous. Il offre aux membres de la formation et de la supervision continues quant aux stratégies d’intervention à privilégier pour diminuer les comportements inadéquats et faciliter l’apprentissage de comportements plus adaptatifs. Finalement, ce programme facilite l’implantation de services spécialisés en petite enfance (par exemple l’intervention comportementale intensive) en rendant l’enfant plus disponible aux apprentissages et en facilitant la collaboration entre les intervenants et les familles.

Le PTR-YC propose un processus clinique dont la procédure est systématisée en cinq étapes:

• constitution de l’équipe et formulation des objectifs;
• collecte de données;
• évaluation fonctionnelle du comportement;
• plan d’intervention comportementale;
• évaluation et ajustement de l’intervention.

1- CONSTITUTION DE L’ÉQUIPE ET FORMULATION DES OBJECTIFS

La première étape du processus consiste à former une équipe gravitant autour des besoins de l’enfant, de ses particularités et de la réalité de sa famille. Il s’agit alors de sélectionner les membres de cette équipe, d’établir son fonctionnement et de formuler des objectifs d’intervention initiaux à court terme. Le nombre de personnes constituant une équipe peut varier, mais il est primordial d’inclure l’intervenant-pivot du plan d’intervention. Généralement, il revient à un éducateur ou à un enseignant (ici souvent un éducateur spécialisé) d’assurer cette fonction. L’équipe peut inclure un autre éducateur spécialisé impliqué auprès de l’enfant, un psychologue, un orthophoniste, un psychoéducateur ou un travailleur social. Il est souhaitable que l’équipe puisse inclure une personne qui connaît bien l’analyse appliquée du comportement et qui a une bonne expérience dans ce domaine, notamment dans l’évaluation fonctionnelle ainsi que dans la planification, la mise en œuvre et le suivi de stratégies d’intervention répondant aux fonctions du comportement, dont l’enseignement de comportements alternatifs. Un membre de l’équipe doit être identifié comme responsable du programme et il doit faciliter la mise en place du processus. Dans le cadre de la présente étude, les facilitateurs sont les éducateurs des services d’intervention précoce du CISSSMO. L’équipe comprend les parents ou un parent, ou encore un tuteur ou un membre de la famille significatif qui interagit avec l’enfant au quotidien. Selon les besoins et la situation, c’est le parent ou un autre membre de la famille qui applique les interventions. Le processus du PTR-YC vise à soutenir cette personne dans l’application des stratégies à la maison. Certaines situations peuvent aussi impliquer les milieux de garde, par exemple. Dans un tel cas, l’équipe PTR soutient non seulement la famille, mais aussi un membre du personnel de la garderie (qui fait partie de l’équipe).

La première responsabilité de l’équipe est d’élaborer des objectifs précis. Pour ce faire, l’équipe doit : 1) identifier et définir la problématique comportementale ou socioémotionnelle initiale qui interfère avec le développement de l’enfant et son intégration; 2) sélectionner et définir un comportement désirable, généralement un comportement de communication sociale, qui devra être enseigné ou dont la fréquence devra être augmentée. Bien que l’étape d’évaluation fonctionnelle ne soit pas encore réalisée dans cette première démarche, il s’agit de favoriser le développement d’habiletés fonctionnelles chez l’enfant plutôt que de viser uniquement une diminution de ses comportements problématiques.

2- COLLECTE DE DONNÉES

L’équipe doit concevoir et mettre en place un système pratique de collecte de données afin d’évaluer la fréquence du comportement problématique et du comportement désirable sélectionnés lors de l’étape précédente. Cette collecte doit commencer avant le début de l’intervention afin d’établir un niveau de base pour chacun des deux comportements cibles. Cela permet notamment de faire le suivi des interventions, de faciliter la prise de décision et les communications entre les membres de l’équipe. Plusieurs méthodes existent pour observer et mesurer un comportement et évaluer le progrès de l’enfant. Parmi celles-ci, l’échelle d’évaluation du comportement en 5 points¹¹ est souvent recommandée étant pratique et simple à utiliser par les parents ou les intervenants. Tout en étant fiable et facile à interpréter, cette grille requiert peu de temps et peu d’efforts pour la personne responsable de la prise de données. Toutefois, le programme permet une latitude dans les outils de collecte de données : selon l’expertise, le temps et les ressources dont elle dispose, l’équipe d’intervention peut choisir des outils plus ou moins exhaustifs. Cependant, ces outils d’observation et de notation doivent toujours permettre l’établissement d’une évaluation fonctionnelle et doivent s’appuyer sur les meilleures pratiques.

3- ÉVALUATION FONCTIONNELLE DU COMPORTEMENT

La troisième étape requiert une analyse des données et des informations ayant pour objectif de comprendre comment les problématiques comportementales et socioémotionnelles de l’enfant sont influencées par des éléments de son environnement. Elle consiste à proposer des hypothèses quant aux fonctions (pourquoi) des comportements cibles émis par l’enfant afin d’agir directement sur celles-ci. En plus des données d’observation sur les comportements cibles, des questionnaires d’évaluation fonctionnelle sont proposés dans le cadre du PTR-YC. Les questions correspondent à une liste à cocher qui inclut les trois catégories de variables suivantes :

1. les événements antécédents qui sont associés à une forte probabilité d’apparition du comportement problématique et ceux associés à une faible probabilité d’apparition de ce même comportement (cette section permet de concevoir des stratégies liées à la prévention des comportements inadéquats);
2. l’objectif ou la fonction du comportement (cette section permet de cibler les stratégies d’enseignement);
3. les événements typiques qui suivent l’occurrence du comportement problématique et les stimuli potentiels ou les événements qui pourraient être utilisés éventuellement comme renforçateurs positifs pendant l’intervention (cette section permet de cibler les stratégies liées au renforcement des comportements adéquats).

Les informations recueillies permettent à l’équipe d’élaborer des hypothèses qui résument l’information collectée lors de l’évaluation fonctionnelle pour chacune des trois composantes. Celles-ci s’expriment alors en termes comportementaux : quand (événements antécédents), alors (comportement), donc (conséquences).

Ces hypothèses mèneront au choix d’au moins une stratégie d’intervention par composante, soit: 1) la prévention des comportements problématiques par altération des antécédents; 2) l’enseignement d’un comportement alternatif répondant à la fonction comportementale; 3) le renforcement du comportement alternatif plutôt que du comportement problématique.

4- PLAN D’INTERVENTION COMPORTEMENTALE

Une fois que l’équipe a complété l’évaluation fonctionnelle et qu’elle a développé une hypothèse sur la ou les fonctions du comportement problématique et sur les éléments de l’environnement qui l’influencent, elle doit élaborer un plan d’intervention approprié. Ce plan doit être individualisé et inclure des stratégies et des procédures pour chacun des éléments associés aux trois composantes du PTR-YC (antécédents, comportement, conséquences). Le manuel fournit des outils et des informations concernant les façons d’implanter ces stratégies et décrit clairement les procédures permettant de les intégrer au plan d’intervention. Il spécifie le comment, le quand et le qui va implanter ces stratégies. Finalement, cette étape vise à préparer l’équipe (les parents pour cette étude) à la mise en place des stratégies choisies. Plus spécifiquement, des stratégies de coaching sont prévues afin d’assurer la bonne compréhension et mise en œuvre de chaque stratégie sélectionnée par l’équipe. Notamment, la famille pourrait être invitée à participer à des jeux de rôle afin d’apprendre, par modelage par exemple, à implanter l’une ou l’autre des stratégies sélectionnées.

5- ÉVALUATION ET AJUSTEMENT DE L’INTERVENTION

Cette étape commence avec l’analyse en continu (monitoring) des données relatives à la progression des apprentissages de l’enfant. Cette analyse se fait habituellement à l’aide de l’échelle d’évaluation du comportement fournie. Plus spécifiquement, il s’agit de déterminer si le comportement problématique diminue de fréquence ou d’intensité et si le comportement approprié augmente de manière satisfaisante. Lorsqu’un progrès anticipé est obtenu, les prochaines étapes visent à s’assurer qu’il se maintienne. Si le progrès n’est pas satisfaisant, le programme prévoit une série d’étapes à mettre en place afin de modifier l’intervention.

Le programme prévoit également une évaluation de la fiabilité de son implantation à l’aide d’une grille systématique. Celle-ci est essentielle puisqu’elle permet à l’équipe de s’assurer que chacune des étapes a été implantée correctement et aussi souvent que prévu. Cette procédure permet alors d’ajuster le plan d’intervention tout au long de l’application du programme.

L’implantation du PTR-YC à même les services spécialisés en petite enfance du CISSSMO

Dans le cadre de la présente étude sur l’implantation du PTR-YC, nous avons mis en place l’ensemble du processus clinique prévu par le programme incluant l’évaluation de ses effets, de sa faisabilité et de sa validité sociale en regard des besoins du milieu de pratique. Le facilitateur au programme, ici l’éducateur spécialisé pivot au dossier de l’enfant dans les services spécialisés en petite enfance au CISSSMO, a alloué une heure par semaine à la famille. Cette heure était comprise dans le nombre d’heures par semaine prévues pour l’intervention (c’est-à-dire généralement 10 à 20 heures par semaine). Au cours des quatre premières rencontres, les facilitateurs ont guidé l’équipe à travers les quatre premières étapes du processus en incluant les parents dans la prise de décisions. La collecte quotidienne des données a généralement débuté au cours de la deuxième semaine. Les parents ont commencé à appliquer l’intervention au cours de la 5e semaine et ont poursuivi pendant huit semaines. Les facilitateurs ont utilisé une liste de vérification de la fiabilité de l’implantation des stratégies fournie avec le manuel pour enseigner les stratégies aux parents. De la 6e à la 12e semaine, dans le cadre de la cinquième étape du processus, le facilitateur a utilisé cette grille d’observation tout en observant les parents interagir avec l’enfant afin de s’assurer que toutes les étapes ont été correctement implantées et pour fournir du soutien si nécessaire. Tout au long de ce processus, les facilitateurs ont bénéficié de séances de supervision hebdomadaires concernant les difficultés qui auraient pu survenir avec les familles lors de la mise en place du programme ou des stratégies.

• Le manuel Prévenir – enseigner – renforcer : modèle de collaboration et de soutien comportemental positif (Prévenir-Enseigner-Renforcer–Petite enfance) est une traduction et une adaptation francophone du programme Prevent-Teach-Reinforce for Young Children (PTR-YC) ¹² développé spécifiquement afin de diminuer les PCS chez les enfants d’âge préscolaire en favorisant l’apprentissage de comportements adaptatifs ou fonctionnels.

Lien vers le manuel en français: https://www.deboecksuperieur.com/ouvrage/9782807306011-prevenir-enseigner-renforcer